【介護支援】支援経過記録の書き方


記録とは

先ず、「記録」とはなんでしょう。

辞書で調べると『のちに伝えるために文字により,もしくは音声,映像その他の手段により記録すること,また記録したもの。』とあります。

つまり記録は、事実を書き手が読み手に生活に伝える手段ですので、読み手の存在を忘れてはなりません。

「記憶」と「記録」は対比して使われることがありますが、記憶は一人のモノでその人しか分かりません。しかも、時が経つにつれて非常に曖昧なものになってきます。

一方、記録は事実に基づく資料であり、文字に残すことによってその人本人だけでなく、大勢の人にその内容を伝えていきます。 現場での記録は組織の職員間で共有される情報であり組織の財産でもあります。

意外に、「とりあえず書いておけばいい」「決まりだから…」「職務だから…」「書いた本人が分かればいいんだ」と考える人がいますがそうではありません。

ポイントは、「誰が読んでも内容が理解できるように」「読み手に内容が伝わるように」 考えて書くようにしてください。

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記録の目的

介護記録は一体何のために記述するのでしょうか。単に法令で定められているからという分けではありません。

(1)利用者により良いサービスを組織的・継続的に提供していく。
(2)行った介護内容を証明する。

の大きく分けて2つの理由があります。

もう少し具体的に書くと、

・職員間で情報の共有化を図り、介護を組織的・継続的に行う
・介護に関する内容を正確に残すことが、いざという時の法的な証拠となる
・利用者により良いサービスを提供するとともにケアプランに反映させる
・利用者・家族と職員のコミュニケーションを深める
・職員の意識と介護の専門性を高める
・職員の研修に役立てる。

と、6つの挙がります。6つの具体的な内容について要望があれば掘り下げて書いていきますが、想像はつくのではないでしょうか。

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記録の文体

介護記録は介護保険法に基づいた公式記録です。このような記録は常体表現を用いるのが一般的です。

  常体表現とは、分の終わりが「~である」「~だ」という結びで終わるのが一般的です。
  参考までに、「~です」「~ます」で終わるのは敬体表現と言い公式の記録にはふさわしくありません。

例えば、「右大腿部外側に直径約2センチの浅い傷があり、少量出血しているのを発見した」や「看護師の指示により湿布を貼付した」と、過去形を基本に書くのが一般的です。
それは、介護現場での記録が、起こった事や行ったことを書く事が多いからです。

敬語は表現の仕方によって誤解を招く恐れがあったり、書き手の心情面が反映されますので事実を正確に書く場合には適しません。そのため、家族等から記録の開示を求められたときは、公式の記録であるので敬語を用いず常体表現を用いる事を説明する必要もあります。

時刻の表記方法

時計

 記録はいつの出来事かはっきりわかるようにその都度、時刻と日付を忘れずに記述します。特に時刻は表記方法を施設で統一する必要があります。

(1) 時間の表記には、「:(コロン)」と「時・分」のいずれかを用いる。
(2) 時間の表記を、12時間表記にするか、24時間表記にするかを決める

 一般的な記録は、コロンを用いた24時間表記です。

記録は、
(1)利用者からの訴えがあった場合
(2)利用者に状態の変化があった場合
(3)対応や処置を行った場合
(4)事故が起こった場合
(5)利用者のバイタル等を測定した場合
(6)日中、夜間の定期巡回や経過観察に利用者の居室を訪問した場合
(7)etc

時刻の代わりに、「起床時」「朝食前・後」「昼食前・後」「朝食中」「就寝前」等を表記することもありますが、正確な時刻も併せて記録しておく必要があります。

 例外として、時刻を書かないで「日中」「夜間」の表記で良い場合もあります。例えば幅広い時間帯を指す場合です。

 例:夜間 下痢がトイレが頻回の為ベッドサイドにポータブルトイレを設置した。
   夜間 いずれの巡回時にも眠っており、特に変化は見られなかった」 等です。
   ※後者の例は、これとは別に巡回時間ごとの記録が残されている必要があります。

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