【ケアマネ業務】支援経過記録


ケアマネ業務にかかわらず福祉のする仕事をする以上、必ず書かなくてはいけないのが支援経過記録です。

貴方が利用者に支援をした記録を書いていくわけですが、注意しなければならないのはあなたのメモではないという点です。

事業所内の職員で情報を共有する大切なツールであり、共有財産でもあります。

あなたが仕事を行った内容を整理して記録する事が大切です。

では、どんな事を書くのかというと、

★新たなサービスを追加しているが、モニタリング結果記録(支援経過)や、支援計画に◎なぜそのサービスが必要となったのか
・利用者の状態
・利用者その家族の意向
・満足度等、目標の達成度
・サービス担当者の意見
・居宅サービス計画の変更の必要性等
について記録されていない。

とあります。ということは、この内容を記載しなければならないというこどです。
内容自体はケアマネ向けとなっていますが、その他のサービス(例えば入居系)ではこう考えられないでしょうか。

・利用者の状態 → 利用者に対する支援内容と、支援時の様子(主観、客観)、そのた支援時の特別事項
・利用者その家族の意向 → 利用者そのキーパーソン、家族等の意向
・満足度等、目標の達成度 → 満足度、目標の達成度
・サービス担当者の意見 → 関係各所の意見
・居宅サービス計画の変更の必要性等 → サービス計画の見直しの必要性等

まあ、私の主観で書いているので正しいかは別として、注意しなければならない点は『主観』のみで記録を書かないという事です。

例えば、私は利用者Aさんと会話をしていました。突然思い出したかのように大きな声で「○○さんが嫌いなのよ」と言いました。

 上は客観的に書いた例文ですが、これを職員B,C,Dさんが主観で記録に書くと以下のようになりました。

  職員Bさんだったら:話をしていると突然立腹される。どうやら○○職員の事が嫌いなようだ。
  職員Cさんだったら:会話をすると、突然大声を上げる。認知症が進行したように思える。
  職員Dさんだったら:急に大声を上げる。○○職員が嫌いで悪口を言っていた。

 本来の事実が曲解されて情報共有されそうな気がしませんか。なので、支援経過には客観性が求められるわけです。主観を書くのであれば、それが主観だと分かるようにしなければなりません。

 記録の書き方にはSOAP形式の書き方というものもあります。SOAPとは、記載し方の頭文字をとっているのですが、
————-
 SOAPとは「Subjective Objective Assessment Plan」の略で、以下の4つの流れを指します。
   S…Subjectiveの略で、主観的な情報のこと。つまり、利用者・家族等が訴えたことや、その時の事実のまま記載する。
   O…Objectiveの略で、客観的な情報のこと。つまり、援助者の目で見たこと、聴いたこと、体験したこと。その事実だけを記載する。
   A…Assessmentの略で、入手した客観的な事実、それに対する援助者の評価、課題分析をさす。客観的な情報に加味された援助者の専門的な判断結果をいう。
   P…Planの略で、上記の事実、結果に基づいた計画の作成、あるいは必要な修正事項など。
————-
 というものです。この記録の書き方をすると、情報の伝達や背景が見えやすいという点なのですが慣れていないと日記のような記録になってしまいます。
 こういった記録に関してのルール作りは事業所(施設)ごとにしっかりと取り決めることによって、利用者に対する情報の在り方が生きてくるのではないでしょうか。

こちらも併せてどうぞ:【介護支援】支援経過記録の書き方

 
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