【介護支援】ケアマネ試験から知識吸収(栄養管理)


2013-07-09-205549

上の方がちょっと見にくいですが、、

設問1の切れているところは、鉄欠乏性貧血がある場合は、鉄を多く含む食品と同時に、良質なたんぱく質を含む食品も十分に摂取する。となっています。

鉄欠乏性貧血とは
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血液のなかにはさまざまな成分が含まれています。そのひとつに赤血球(せっけっきゅう)があり、そのなかに含まれるヘモグロビンは、体中に酸素を運ぶ重要なはたらきをしています。
 ヘモグロビンは、酸素と結合するヘムという物質と、グロビンという蛋白質が結合してできていますが、ヘムの合成には鉄が必要です。鉄は胃酸により吸収されやすい形に変わり、十二指腸や小腸から吸収されます。人の体のなかに約4g含まれており、約3分の2がヘモグロビン鉄で、残りは主に貯蔵鉄と、その他、血清、筋肉、酵素にも含まれています。
 普通は、体内の鉄の出入りはごくわずかでバランスは保たれていますが、何らかの原因でこのバランスが崩れることによって鉄欠乏症が起きます。鉄が不足するとヘモグロビンの産生がうまくいかなくなるために赤血球1個あたりのヘモグロビンが減り、赤血球の大きさが小さくなって、小球性低色素性(しょうきゅうせいていしきそせい)の鉄欠乏性貧血になります。貧血の90%以上がこの鉄欠乏性貧血です。
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となります。

設問の鉄を多く含む食品について同時摂取する問題が出ているかというと、鉄は吸収しにくい栄養素なのです。そこでその吸収を助ける栄養素としてタンパク質を摂取する事をより良い効果をもたらします。

タンパク質の役割は
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タンパク質は、生命活動を維持するために欠かせない栄養素です。
人体の構成成分として欠かせません。筋肉も臓器も皮膚も毛髪もすべてタンパク質でできています。また、体の実質を作るだけでなく、タンパク質は体の中でも重要な役割を担っています。血液成分、ある種のホルモン、免疫の抗体、遺伝子もタンパク質でできています。もちろん、エネルギー源としても利用されます。1グラムあたりのエネルギーは4キロカロリーです。
タンパク質はアミノ酸というものが集まってできています。アミノ酸の種類は20種類あり、組み合わせによって性質の異なるいろいろなタンパク質が作られます。アミノ酸のうち体内で、ほとんど合成されないため、外から食品として摂取しなければならないアミノ酸を必須アミノ酸と呼びます。一般に、良質とされるタンパク質には、必須アミノ酸が、バランスよく含まれています。 タンパク質の不足はさまざまなトラブルを招きます。短期間の不足では、スタミナがなくなったり、風邪をひきやすくなったり、貧血になったりします。長期間不足すると、発育障害が見られ、生命そのものが危ぶまれます。
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と、良い効果がありますが、設問2にある腎不全や腎臓に異常があるときはタンパク質を控えなければなりません。
これは、分かりやすい説明がありましたので利用いたしますと
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たちが普段食べたり飲んだりしているものは、脂質・糖質・タンパク質という栄養素に分けられます。これを3大栄養素といいます。

この中で、脂質と糖質はからだを動かすエネルギーとして使われた後、息(二酸化炭素)や汗(水)となってからだの外へ出ていきます。しかし、タンパク質だけは血となり肉となり私たちのからだをつくるエネルギーとして使われた後、息や汗のほかに老廃物(尿素窒素など)となります。この老廃物を除去し体外に排泄するのが腎臓の仕事です。この老廃物は体から自然に出て行くことはありません。腎臓のみがこの老廃物を除去し排泄できるのです。
例えば、腎臓をザルのようなもの、網目のあるふるいだと思ってください。そして腎臓に流れ込む血液を玉石の混ざった土砂だと思ってください。

このザルで土や砂利やゴミなど(老廃物)をふるい落として捨て、大きくてきれいな玉石(血球や栄養成分)だけを残す仕事、これが腎臓の主な働きです。

新しいザルだとなんともない作業でも、傷み弱ったザルで同じことをするとどうなるでしょうか? 腎臓が悪いということは、このザルが傷み弱った状態です。傷んだザルの網目を沢山の土や砂利やゴミなどが通り抜けていくと、網目はますます傷み壊れていきます。ザルをこれ以上壊さないようにするためには出来るだけ網目を通り抜ける土や砂利やゴミなど(老廃物)を少なくしてやることです。あらかじめ土や砂利やゴミなど(老廃物)をある程度取り除いてから傷んだザルを使うのです。

つまり、口から入ってくる食品のうち、老廃物を作り出す食品を減らしてやればいいのです。これが「タンパク質を減らしましょう」といわれる所以であり、腎臓病の食事療法なのです。
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と、腎不全にタンパク質の摂取は控える必要があるわけです。

設問3では経管栄養の問題

経管栄養は、【介護支援】ケアマネ試験から知識吸収(自宅医療)で触れております。ここでは、投与速度と内容について進めていきます。
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経管栄養の注入速度は、大きく2つに分けられます。
1.間欠的投与
2.持続的投与

間欠的とは、
普段の食事のように、1日何回、と食べる回数が設定され
食べる時間と食べない時間に分かれることを指します。
持続的投与は、24時間または都合の良い時間帯に持続的に投与する方法です。
投与量を投与時間で割ってあげれば、投与速度が出ます。
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問題である、便の形状や量の変化については
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栄養剤を急に・早く投与した場合にも下痢が起こることがあります。
特に、十二指腸や空腸からの投与では下痢が発生しやすいと言われています。
経管チューブが深いようでしたら、十二指腸に入っていることがあるかもしれませんので、胃の中にとどまる範囲で抜いてみてもよいかもしれません。

速度としては、下痢の場合は投与速度を50%ほどに落としてみるのが一般的です。

栄養剤の浸透圧を下げるよりも、投与速度をゆっくりにした方が下痢になるリスクは減ると言われています。

嘔吐も経管栄養の投与速度と関連があり、
投与速度が早い場合や、投与速度を急に変化させると、嘔吐してしまう場合があります。
嘔吐があるようなら、1時間あたり25~50mlほどに速度を落とし、その後慣れてきたら投与速度を上げていく、というプランをとることも有効です。

投与速度はゆっくりな方が合併症のリスクは下がる傾向が多いです
ただ、施設での人員だったり、介護者の負担等もあるので、
患者さんに合わせて投与メニューを組む必要があります。
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というように、投入速度を変えるのが一般的です。 更に少し長いですが、専門的な部分を引用します。
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・経腸栄養剤で下痢は最も多い合併症である(2.3~68%)。原因はいろいろで、まずは経腸栄養法による下痢か、そのほかの原因による下痢かを鑑別する。経腸栄養法によるもので最も多い原因は注入速度で、その他栄養剤の組成、浸透圧、細菌汚染(栄養剤の細菌汚染)Clostridium difficileがある。その他のものでは、抗生物質、特にペニシリン、セフアロスポリン、クリンダマイシンなどを投与すると、腸内細菌のが増殖し分泌性下痢を生じる。低アルブミン血症も腸管の浮腫や粘膜の萎縮などのために下痢の原因となる。しかし、下痢のために経腸栄養を中止することはない。その原因を確かめて対応することが重要。

・注入速度の目安は胃内200~300ml/時、小腸内100ml/時以下であるが、個体差があるため投与速度を落としたり、固形化栄養への変更を考慮する。浸透圧が高い成分栄養でも投与速度を調節することにより下痢の発生を防ぐことができる。

・浸透圧の高い経腸栄養剤は下痢症の原因となる.血管内の浸透圧である300mOsm/Lに近い栄養剤が最適であるが、500mOsm/L以上の高い浸透圧のものは予め希釈するなどの配慮が必要となる。但し、通常の300mOsm/L前後の経腸栄養剤を下痢予防のために、希釈して投与することは推奨されない。施設のやり方が優先されるが、基本は投与速度の調節。

・乳糖不耐症の場合は乳糖を含まない経腸栄養剤を使用。脂肪吸収障害の場合は脂肪含有量の少ない経腸栄養剤や、吸収されやすい中鎖脂肪酸が含まれているものを選択する。

・経腸栄養剤の温度が低いと低温刺激による蠕動運動の亢進により下痢を引き起こすため、温めて(人肌)注入するとよい。
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の通り、内容について変えることはあまりないが、設問の通り、投与速度や内容の変更を検討する事に関しては「〇」となります。

設問4では、エネルギー欠乏症の問題ですが、これは設問の通り『BMIが18.5以下の人、あるいは通常の体重に比べて減少率が6ヶ月に5%以上の場合』となります。どうやらこれはケアマネ試験に比較的良く出る問題のようです。
『嫌な鼻』と覚えましょう。あ、ちなみに私の覚え方は語呂合わせではないです。
1;あ行 2:か行 3:さ行 4:た行 5:な行 6:は行 7:ま行 8:や行 9:ら行 0:わをん
と覚えるので、 いやなはな = 18565 = 18.5|6|5 となります。

設問5の栄養障害に伴う皮膚、粘膜の症状における欠乏の原因ですが、ビタミンの話からしていきましょう。
ビタミンは水に溶ける水溶性と水に溶けない脂溶性にわかれます。
※詳しい説明は、ビタミンの役割

水に溶ける水溶性は
(1) ビタミンB1
(2) ビタミンB2
(3) ビタミンB6
(4) ビタミンB12
(5) ビタミンC
(6) 葉  酸
(7) ナイアシン
(8) ビオチン
(9) パントテン酸
水に溶けない脂溶性は
(1) ビタミンA
(2) ビタミンD
(3) ビタミンE
(4) ビタミンK
があります。それぞれの詳しい説明は、上の外部サイトの資料を見ていただくとして、設問のDが欠乏をするとどうなるかというと。
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ビタミンDの欠乏症では,乳幼児・小児では肋骨や下肢骨の変形を特徴とするクル病が,成人では骨の石灰化障害を特徴とする骨軟化症が現われてきます.レントゲン像で関節部の肥大や二重関節などの症状が認められるクル病発症早期では,食事へのカルシウム補充とともにビタミンD投与によって症状が改善されますが,ビタミンD欠乏状態が長期に続くと骨格の変形(O脚やX脚)から恒久的な歩行障害へと進展する場合があります.
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それでは、皮膚や粘膜に係るビタミンは何になるのでしょうか。
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A欠乏におけるもう一つの代表例は,皮膚乾燥症があげられます.皮膚が乾き,丘疹(こまかなぶつぶつ)ができると共に,粘膜の抵抗性が減少し,感染症にかかりやすくなります.

ビタミンB2の欠乏症状は成長障害のほか,口唇炎,舌炎,脂漏性皮膚炎など皮膚や粘膜に炎症が(を?)生じます.
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が挙げられます。ビタミンのそれぞれの役割を覚えるのは大変だけど、目を通しておくとよいかもしれません。

解答:1,3,4

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