【介護支援】ケアマネ試験から知識吸収(要介護認定)


問題15 要介護認定の仕組みについて正しいものはどれか。2つ選べ。
1 判定は,市町村が定める客観的基準に基づき行われる。
2 被保険者が住所を移転した場合には,14日以内に判定をし直す。
3 職権による要介護状態区分の変更認定に必要な主治医意見書のための診断命令に被保険者が正当な理由なく従わないときは,認定を取り消すことができる。
4 介護保険審査会は,市町村に設置される。
5 介護認定審査会は,市町村に設置される。

要介護認定判定のキーワードは、『介護時間』です。

介護認定申請の流れとして、

①認定申請

②-1認定調査員による認定調査
  (参考)認定調査員マニュアル
②-2主治医の意見書
  (参考)主治医の意見書様式

③一次判定(コンピュータによる分析)
 ②-1をコンピューターにより、自立、要支援1-2、要介護1-5の8段階で結果が出力されます。
  ※介護時間を元に判定

④二次判定(③の結果と、②-2・特記事項を元に介護認定審査会で判定)
 判定による出される介護時間により決定される。
 ※介護時間は次の通り
 kaigojikann
 
 ただし、要支援2と要介護1だけは、更に状態の維持・改善可能性をみて審査を実施し決定されます。

⑤要介護状態区分決定

⑥介護認定審査会が付する意見を記載

⑦市町村による認定

となります。

ということで、①は、客観的な判定ではなく介護時間を元にした判定となります。

介護保険認定を受けているものが住所移転をしたときの法令は以下の通りとなります。
—————————————-
介護保険法
(平成九年十二月十七日法律第百二十三号)

住所移転後の要介護認定及び要支援認定)
第三十六条  市町村は、他の市町村による要介護認定又は要支援認定を受けている者が当該市町村の行う介護保険の被保険者となった場合において、当該被保険者が、その資格を取得した日から十四日以内に、当該他の市町村から交付された当該要介護認定又は要支援認定に係る事項を証明する書面を添えて、要介護認定又は要支援認定の申請をしたときは、第二十七条第四項及び第七項前段又は第三十二条第三項及び第六項前段の規定にかかわらず、認定審査会の審査及び判定を経ることなく、当該書面に記載されている事項に即して、要介護認定又は要支援認定をすることができる。
————————————–
14日以内に市町村に申請した場合は、介護認定審査を経る事なく前の要介護度を引き継ぐ事が出来ます。
ただし、14日以内に申請しなかった場合は新規申請扱いとなるようです。(法に記載がないので市町村の判断になるのでしょうが、いくつかの市町村のページには新規申請扱いとなる旨の記載がありました)

つまり、必ずしも14日以内に出す必要はないとの事になります。
私の知る限りで、サービスを使っている中住所変更をしたが本人が全く伝えておらず2か月後に知り大変なことになった事があります(笑

認定申請を受けたものが、主治医意見書の為の診断を受けるのを拒否し続けた時
—————————————–
市町村は、申請に係る被保険者が、正当な理由なしに、訪問調査に応じないとき、または、規定による医師への診断命令に従わないときは、申請を却下することができます。
—————————————–
となります。
法的には
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10.市町村は、第一項の申請に係る被保険者が、正当な理由なしに、第二項の規定による調査(第二十四条の二第一項第二号の規定により委託された場合にあっては、当該委託に係る調査を含む。)に応じないとき、又は第三項ただし書の規定による診断命令に従わないときは、第一項の申請を却下することができる。
—————————————-
ちなみに第二項が認定調査、第三項が主治医意見書の事を差します。(一番下に、法を載せておきますので参考にしてください)

介護保険審査会と介護認定審査会については、それぞれ以下の通りになります。
・介護保険審査会 … 都道府県
・介護認定審査会 … 市町村
——————————————
介護保険審査会は、介護保険の保険料の徴収や給付の決定などに不服があった場合に、被保険者が審査を請求する機関のことをいう。これは、介護保険法において、被保険者の不服に対する審査を行うために各都道府県に設置することが定められており、本審査会は、行政不服審査法に基づく審査を行う地方自治法上の都道府県の附属機関と位置づけられている。その構成は、被保険者代表委員、市町村代表委員、公益代表委員からなり、また審査請求された案件によって、審理や裁決を行う合議体が異なる。
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介護認定審査会は、申請者が介護保険の給付を受けることが適当かどうか、またその範囲を審査・判定する組織をいう。本組織は、市町村に設置された独立機関で、保健・医療・福祉に関する学識経験者によって構成される(市町村が共同で設置することも可能)。また、審査会の委員は、市町村長が任命し、その任期は2年となっている。ちなみに、委員となる学識経験者とは、医師、歯科医師、薬剤師、保健師、介護支援専門員、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などである(合議体を構成する委員の定数は5人を標準とし、市町村が定める数とされている)。
——————————————-
となります。

介護保険の基本がつまった大事な問題ですね。

解答3・5

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第27条  
1.要介護認定を受けようとする被保険者は、厚生労働省令で定めるところにより、申請書に被保険者証を添付して市町村に申請をしなければならない。この場合において、当該被保険者は、厚生労働省令で定めるところにより、第四十六条第一項に規定する指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設若しくは介護保険施設であって厚生労働省令で定めるもの又は第百十五条の四十五第一項に規定する地域包括支援センターに、当該申請に関する手続を代わって行わせることができる。
2.市町村は、前項の申請があったときは、当該職員をして、当該申請に係る被保険者に面接させ、その心身の状況、その置かれている環境その他厚生労働省令で定める事項について調査をさせるものとする。この場合において、市町村は、当該被保険者が遠隔の地に居所を有するときは、当該調査を他の市町村に嘱託することができる。
3.市町村は、第一項の申請があったときは、当該申請に係る被保険者の主治の医師に対し、当該被保険者の身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等につき意見を求めるものとする。ただし、当該被保険者に係る主治の医師がないときその他当該意見を求めることが困難なときは、市町村は、当該被保険者に対して、その指定する医師又は当該職員で医師であるものの診断を受けるべきことを命ずることができる。
4.市町村は、第二項の調査(第二十四条の二第一項第二号の規定により委託された場合にあっては、当該委託に係る調査を含む。)の結果、前項の主治の医師の意見又は指定する医師若しくは当該職員で医師であるものの診断の結果その他厚生労働省令で定める事項を認定審査会に通知し、第一項の申請に係る被保険者について、次の各号に掲げる被保険者の区分に応じ、当該各号に定める事項に関し審査及び判定を求めるものとする。 一  第一号被保険者 要介護状態に該当すること及びその該当する要介護状態区分 二  第二号被保険者 要介護状態に該当すること、その該当する要介護状態区分及びその要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病によって生じたものであること。
5.認定審査会は、前項の規定により審査及び判定を求められたときは、厚生労働大臣が定める基準に従い、当該審査及び判定に係る被保険者について、同項各号に規定する事項に関し審査及び判定を行い、その結果を市町村に通知するものとする。この場合において、認定審査会は、必要があると認めるときは、次に掲げる事項について、市町村に意見を述べることができる。 一  当該被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項 二  第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス、第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービス又は第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等の適切かつ有効な利用等に関し当該被保険者が留意すべき事項
6.認定審査会は、前項前段の審査及び判定をするに当たって必要があると認めるときは、当該審査及び判定に係る被保険者、その家族、第三項の主治の医師その他の関係者の意見を聴くことができる。
7.市町村は、第五項前段の規定により通知された認定審査会の審査及び判定の結果に基づき、要介護認定をしたときは、その結果を当該要介護認定に係る被保険者に通知しなければならない。この場合において、市町村は、次に掲げる事項を当該被保険者の被保険者証に記載し、これを返付するものとする。 一  該当する要介護状態区分 二  第五項第二号に掲げる事項に係る認定審査会の意見
8.要介護認定は、その申請のあった日にさかのぼってその効力を生ずる。
9.市町村は、第五項前段の規定により通知された認定審査会の審査及び判定の結果に基づき、要介護者に該当しないと認めたときは、理由を付して、その旨を第一項の申請に係る被保険者に通知するとともに、当該被保険者の被保険者証を返付するものとする。
10.市町村は、第一項の申請に係る被保険者が、正当な理由なしに、第二項の規定による調査(第二十四条の二第一項第二号の規定により委託された場合にあっては、当該委託に係る調査を含む。)に応じないとき、又は第三項ただし書の規定による診断命令に従わないときは、第一項の申請を却下することができる。
11.第一項の申請に対する処分は、当該申請のあった日から三十日以内にしなければならない。ただし、当該申請に係る被保険者の心身の状況の調査に日時を要する等特別な理由がある場合には、当該申請のあった日から三十日以内に、当該被保険者に対し、当該申請に対する処分をするためになお要する期間(次項において「処理見込期間」という。)及びその理由を通知し、これを延期することができる。
12.第一項の申請をした日から三十日以内に当該申請に対する処分がされないとき、若しくは前項ただし書の通知がないとき、又は処理見込期間が経過した日までに当該申請に対する処分がされないときは、当該申請に係る被保険者は、市町村が当該申請を却下したものとみなすことができる。
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