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【介護支援】ケアマネ試験から知識吸収(国保連)


おはようございます。

先日、家族で運動の為にプールに行ってきました。詳しくは別記事に記載しますがその影響で筋肉痛になっております。

最初、なんで体が重いのかなぁと思っていたら、、、

しかも風邪気味に、、、

良かったのは、次の日に筋肉痛がきたことです。

今日は、国保連関連について進めていきます。

問題10 国民健康保険団体連合会の行う介護保険関係業務について正しいものはどれか。3つ選べ。

1 市町村から委託を受けたときの第三者行為求償事務
2 利用者から介護保険サービスに関する苦情があったときの事実関係の調査
3 介護サービス事業者に対する監督
4 介護給付費審査委員会の設置
5 介護給付費交付金の交付

いかがでしょうか。

解答1・2・4

一番最初に国民健康保険団体連合会(以下、国保連)について記載します。
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国民健康保険団体連合会(こくみんけんこうほけんだんたいれんごうかい)とは、国民健康保険法の第83条に基づき、会員である保険者(市町村及び国保組合)が共同して、国保事業の目的を達成するために必要な事業を行なうことを目的にして設立された公法人である。通称、国保連合会、国保連。統括団体として国民健康保険中央会がある。
業務
1.審査支払業務・・・画面を利用した審査・事務共助システムを活用することなどにより、国民健康保険(一般被保険者・退職被保険者等)、老人保健、公費負担医療及び医療福祉費に係る診療報酬等の公正・適正な審査支払業務を行う。
2.事業振興・・・国保財政の健全な運営を確保するため、新・国保3%推進運動の推進及び国保制度改善実行運動の促進を図る。
3.保健事業・・・国保被保険者の健康づくりの推進及び必要な知識の啓発と育成を図る。
4.広報宣伝・・・国保情勢の動向に対応し、適切な事業運営と被保険者の育成等に資するため、関係者に対し広報事業を実施する。
5.保険者レセプト点検事務支援・・・保険者の医療費適正化支援策として、保険者レセプト点検事務支援を実施する。
6.損害賠償求償事務・・・保険者の医療費適正化事務支援策として、第三者行為(交通事故)損害賠償求償事務を実施する。
7.育成指導・・・保険者事務担当者の資質向上と国保運営上の諸問題の研究等について、県の協力のもとに実施する。
8.協議会・・・本会及び支部等関係機関の事業の円滑な運営を図るため、緊密な連絡、協議等を行う。
9.保険財政安定化事業及び高額医療費共同事業・・・県内の市町村国保間の保険料の平準化、財政の安定化を図るため、保険財政共同安定化事業及び高額医療費共同事業を実施する。
10.保険者貸付事業・・・国保財政の円滑な運営を図るため、資金の貸付を行う。
11.保険者事務共同電算処理業務・・・保険者等における国保、老人保健及び医療福祉費の事務の省力化、合理化を図るため、共通する事務の電算業務を行う。
12.妊婦・乳児健康診査委託料審査支払事業・・・母子保健法に基づく妊婦・乳児健康診査委託料の審査支払業務を行う。
13.介護保険事業・・・介護保険法に基づく介護給付費の審査支払業務及び保険者支援業務並びに苦情処理業務を行う。
14.障害者自立支援給付費等支払事業・・・障害者自立支援法に基づく支援給付費等の支払業務を行う。
15.年金特別徴収経由機関業務・・・市町村と年金保険者間で行われる保険料の年金からの天引きに関する情報を受付・配信等を行う。
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となります。介護給付の請求業務に関わっていると、国保連とのやりとりとして請求データ(CSV)の送付をして結果として審査状況一覧表や支払い決定通知書、返戻保留一覧表などが結果として戻されます。

請求したデータと結果が合わない場合に理由を確認して正確に一致させることが重要となります。
多くもらえば不正請求となりますし、少ないと会社側が損をすることとなります。

と、話がずれましたが。第三者行為求償事務とは、
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1.第三者行為求償事務とは
交通事故等、第三者(加害者)の不法行為によって生じた保険給付について、保険者(市町村)が立て替えた医療費等を加害者に対して損害賠償請求することです。
第三者行為の損害賠償請求権については、以下に規定しています。 
 国民健康保険法第64条第1項
 老人保健法第41条第1項
 介護保険法第21条第1項
 高齢者の医療の確保に関する法律第58条第1項
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となります。

委託の流れや第三者行為求償事務に関しては、実際の国保連のページを見た方が分かりやすいと思います。

→→→第三者行為について(宮崎県国保連)

国保連の苦情受付に関しては(コピーばかりになってしまいますが)
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4 国保連合会
国保連合会は、介護保険の円滑な運用に資するための利用者(被保険者)の苦情処理業務を行う機関であることが、制度の中で位置づけられ、事業者に対する苦情に関する調査・指導・助言の権限を有する。
国保連合会で受理する相談・苦情としては、原則として以下の基準に沿うものとする。
① 介護保険法上の指定サービスであること
国保連合会の苦情処理の対象となるのは、サービス事業者等が行う指定サービスであって、基準該当サービスや市町村特別給付は対象とならない。
② 市町村域を越える案件であること申立人居住の市町村と事業所所在市町村が異なる場合には、保険者市町村にとっては、調査ないし指導が行き届かないことも想定されるため、市町村域を越える案件については国保連合会で処理する。
③ 市町村で取り扱うことが困難な案件であること
例えば、権利関係が輻輳していて高度な法律解釈等を求められる場合や、当該事業者が悪質であり、調査や指導が困難な場合など。
④ 申立人が国保連合会での処理を特に希望している場合
上記場合以外であっても、申立人が国保連合会での処理を特に希望する場合には、国保連合会で苦情を取り扱うこととする。
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となっている通り苦情の受付窓口となります。

介護サービス事業者に対する監督権は、国や都道府県、市町村が担います。 詳しくは→ 介護サービス事業者の業務管理体制の監督について(厚労省)

介護給付費審査委員会は、
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介護給付費審査委員会とは、各都道府県の国民健康保険団体連合会に置かれた委員会で、保険者である市町村及び特別区の委託を受けて、介護サービス事業者・居宅介護支援事業者等や介護保険施設からの介護給付費請求の審査を行っている。
介護給付費審査委員会は、介護給付等対象サービス担当者、市町村、公益の同数の代表からなる三者構成である。委員は国民健康保険団体連合会が委嘱するが、サービス担当者と市町村の代表者は、それぞれの関係団体から推薦される。
委員の任期は2年である。
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の通り、国保連にも設置されます。

介護給付費交付金の交付は
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医療保険者から徴収した介護給付費・地域支援事業支援納付金は、支払基金から介護保険の保険者である市町村等へ介護給付費交付金及び地域支援事業支援交付金(以下「交付金」という。)として、交付します。
支払基金では、毎年度当初、それぞれの市町村等からの交付申請に基づき交付金の額を決定し、各市町村等へ通知します。
この交付金は各月に均等に分けて、毎月20日(休日の場合は前日)に交付します。
なお、当該年度の交付金の額は、翌年度、各市町村等の『介護給付及び予防給付(介護サービス)に要した費用』及び『介護予防等事業に要した費用』に基づき確定し、精算を行います。
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とあり、社会保険診療報酬基金から交付されるものとなります。

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