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【介護支援】ケアマネ試験から知識吸収(消化器系)


今日は良い天気です。

抜けるような青い空、窓から見える緑の景色が良いです。

いつも意味のない前置きを入れてますが、右側に表示している画像で、問題の段落が変わってしまうのを防ぐために

画像分のスペースをつぶしているのです。

と、いう事で出題です。

出題:正しいものを選びなさい
①高齢者は、若年層に比べ、非ステロイド性消炎鎮痛剤の服用による胃潰瘍の発生が多くみられる。
②胃潰瘍の一般的な症状は食後数十分の腹痛、十二指腸潰瘍の一般的な症状は、空腹時通と夜間痛である。
③肝機能不全により、意識障害などの肝性昏睡をきたすことがあるが、昏睡に至らないで認知症の症状が現れることもある。
④慢性肝炎の場合、年齢と共にB型肝炎が減少し、C型肝炎が増加する傾向がある。
⑤肝硬変はB型肝炎ウィルスによるものが多く、高齢者でも進行が速いのが特徴である。
⑥慢性腎不全の場合、低カロリー食とし、蛋白症や水分、食塩、カリウムを制限する
⑦慢性腎不全の場合、尿の症状では腎機能の障害の程度によって、多尿、乏尿のいずれも起こる
⑧脱水を原因として腎不全が起こる事はない

いかがでしょうか。
正解は、①②③④⑦となります。

①胃潰瘍の原因として多くは『ヘルコバクター・ピロリ菌』によるものであります。基本的には除菌することでリスクを軽減するのですが、胃潰瘍の原因として他に、設問にある非ステロイド性消炎鎮痛剤の服用があります。

非ステロイド性消炎鎮痛剤は手軽に称されているものが多く、ここを見ている皆様にとっては一度くらい目にしたり耳にしたり口にしたりすることがあるのではないでしょうか。

こんな薬があります。 → 一覧を見る

高齢者が胃潰瘍になりやすい原因に、胃の機能低下による胃粘膜の低下によるものです。 逆に胃の機能低下による胃酸の分泌低下による事で十二指腸潰瘍にはなりにくくなります。

一般的な症状は、胃潰瘍と十二指腸潰瘍を比較すると分かりやすいかと思います。
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胃潰瘍は食後に痛み出し、あまり食事を取りすぎると長時間痛みが続き、 空腹時に腹痛が起こり食事をすると治まる場合は、十二指腸潰瘍の症状に多くみられます。
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肝機能に障害があると、常に疲れたような状態となります。肝臓で解毒が出来ずに絶えず身体に老廃物、トキシンが溜る。 当然、腸の動きも悪く上手く解毒が出来ない状態です。
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肝臓の働き
ある種の動物では体内で最大の臓器である。非常に機能が多いことで知られ、代謝、排出、解毒、体液の恒常性の維持などにおいて重要な役割を担っている。特にアルコール分解能があることで一般には知られている。また、十二指腸に胆汁を分泌して消化にも一定の役割を持っている。
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設問にある、肝不全が進むと起こる意識障害は『肝性脳症』とよばれます。
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肝性脳症は肝硬変が高度に進行した時に起きることがあるもので、意識障害が主な症状です。
肝性脳症は比較的軽い意識障害のことから、重くなると昏睡(完全に意識を失うこと)になる場合もあります。
一般的には、肝性脳症の重症度は昏睡度分類(下表)に従い分類します。
特に・度では家族の方が「何かいつもと違う(夜寝ずに昼間寝ている、気分にむらがあるなど)」程度しかわからない場合が多いようです。
進行した肝硬変のかたでは、肝性脳症が、出血・発熱・便秘など体に負荷が少しかかっただけでもでることがあります。

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対策として挙げられるのが
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●栄養管理:低蛋白食(40g以下)やアミノレバンEN(50~150g)、食物蛋白食(食物繊維15~20g)
●便通調整:便秘に対してラクツロースの浣腸(等量の水で希釈、300~500ml) 下痢に対して塩化ベルベリン(150~300mg)、乳酸菌製剤(ビオクラス9カプセル)
●電解質是正:低カリウム血症にアスパラK(3~6T)
●アンモニア対策:ポルトラック(18~36g)、ラクツロース(30~90ml)、塩酸バンコマイシン(2g)フラジオマイシン(2~4g)、ポリミキシンB(300~600万単位)、硫酸亜鉛(300~600mg)
●アミノ酸不均衡の是正:アミノレバン(40gアミノ酸/500ml)
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肝不全による意識障害や、そこに至るまでのレベルの前に認知症のような症状(意識混濁)と言えるのだと思います。

慢性肝炎と年齢に関してですが、
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年齢別C型肝炎ウイルス抗体陽性率

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C型肝炎については、上記の表にある通り年齢と比例して上昇傾向にあります。
B型肝炎については、有効なソースは見つかれなかったのですが、ある一定の年齢までは上昇し、それを過ぎると年齢と共に下降傾向となっていました。

この問題に関しては、かなり正確な回答を出すのが難しいです。ここまで知識がケアマネに求められるのかは不明です。

C型肝炎は他の肝炎に比べて肝硬変→肝癌へと進行して腹水などの症状を発症する確立は高いと言えます。 (設問はB型となっているのでここが違います)
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肝臓は昔から「沈黙の臓器」と呼ばれ、病気が進行しても自覚症状として現れません。とくに、高齢者ではこの傾向は強くみられます。したがって、定期健診などの血液検査で肝機能(AST、ALTなど)を日ごろからチェックしておく必要があります。
 また、高齢者に特有の肝硬変の症状というのはありませんが、自分自身では黄疸や皮膚症状、腹部症状などの肝硬変のサインを見逃しやすくなります。肝硬変やその前段階の慢性肝炎と診断されれば、自覚症状がなくても、定期的に病院で検査や治療を受けることをすすめます。
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上記の事があり、進行が気づきにくい状況もあります。若年層より高齢者の方が身体機能等により進行が遅いケースが多くそのため、高齢者の方が治療しやくすくなる事もあるようです。

次の設問から腎臓関係に進んでいきます。

腎臓は、血液からの老廃物や余分な水分の濾過及び排出(尿)、体液の恒常性の維持を主な役割とするものです。

腎臓病の種類として以下の通りとなります(お借りします)
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病気の種類

病気

症状、身体の異常
腎機能が低下して透析が必要になることがある病気 慢性腎不全 だるさ、貧血、食欲低下、息苦しさ、むくみ
(いずれも末期になると)
急性腎不全 むくみ、尿量の低下、だるい、吐き気、息苦しい
慢性腎不全の原因となる病気 慢性糸球体腎炎
(IgA腎症をふくむ)
尿に血液や蛋白が出る.血圧が上がる場合も多い
糖尿病性腎症 血糖値が高い、眼底出血、インポテンツ、
足の感覚がなくなる、脳卒中、 動脈硬化、心筋梗塞
多発性のう胞腎 腎臓や肝臓が大きくなってお腹が張る、血尿、
高血圧、くも膜下出血の危険性(10%以下)、 大腸憩室
良性腎硬化症
(高血圧を長年放置するとなる)
高血圧
妊娠中毒症 妊娠28週以降に高血圧、むくみ、たんぱく尿
むくみのひどい腎臓病 ネフローゼ症候群
(リポイド腎症、巣状糸球体硬化症、膜性腎症をふくむ)
むくみ(顔に強い、ひどくなると全身)
だるさ、尿にたんぱくが大量に出る
急性糸球体腎炎 むくみ、高血圧、血尿
尿が急に
出なくなる病気
前立腺肥大(次第に尿が細くなってから) 
むくみ、息苦しくなる(心不全の症状)、血圧上昇
急性腎不全(薬剤性が多い)
急な血圧の低下や出血、 脱水のあと水腎症
(両方の尿管がガンや石で つまるとなる)
腎機能は低下しないが腎臓の一部の働きが失われる病気 ファンコニ症候群
(膠原病、抗生物質、 痛み止めなどが原因)
血糖が高くないのに尿に糖が出る
血清カリウム値が低下する、血液が酸性になる
バーター症候群
血液がアルカリに傾く
血清カリウム値が低下する、筋肉が麻痺する
偽バーター症候群
(利尿剤、下剤の連用が原因)
ギッテルマン症候群

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慢性腎不全はの場合における食事療法として(透析していない場合)
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食事の中のたんぱく質、塩分、カリウム、リンを低くします。
たんぱく質は体重Kgあたり0.5g(50Kgの体重なら25g、70Kgなら35g)に減らします。
人によってだいぶ違いますが普通は1日60~80gは食べるのでこの制限は大変です。
たんぱく質を減らしても全体のカロリーは体重Kgあたり35Kcal必要なので糖分(お米やパスタにもたんぱく質が含まれているので)や脂肪分で補う必要があります。
脂肪分はリノール酸やオレイン酸が多くコレステロールのないものが良いのでオリーブオイルがぴったりです。
水分は尿量が減少するまでは制限する必要はありません。
また血清カリウム値が4.8mEq/Lを超えるようになったら、生野菜や果物などカリウムの多いものを避けなければなりません。
勿論スイカもだめです。
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の通り、タンパク質などを制限する必要がありますが、カロリーはしっかり取らなくてはならないようです。

尿量については、慢性腎不全がどうというより、尿量について記載して慢性腎不全にたどり着く形式で説明します。 (というか、良いものをコピーしておきます)
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尿量を調べると何がわかるのか?
腎臓では血液を濾過して、体の中の不要な物質や水分を尿に排泄し、老廃物を処理するとともに血液や体液の成分を一定に保っています。しかし、腎臓の働きが障害されたり、血液の濃度や尿量を調節するホルモンに異常が生じると、尿量が大きく変化しますので、この検査は病状把握の重要な手がかりとなります。

尿量はどのように検査するのか?
入院して、1日の尿を全て容器にとって、その量を調べます。

基準値
1日の尿量が500~2000mlなら正常の範囲です。

検査結果の判定
尿量が1日400ml以下を乏尿、100ml以下を無尿といい、逆に2500mlを超える場合を多尿といい、いずれもなんらかの異常があると考えます。

乏尿・無尿
急性ないし慢性の腎不全で、腎臓の機能が著しく低下したときで、ネフローゼ症候群、急性腎炎、慢性腎不全などが考えられます。がんや結石のために尿管がふさがって尿が出にくくなることもあります。また、うっ血性心不全でも尿が少なくなります。

多尿
尿量を調節するホルモンの異常のために起こる尿崩症、糖尿病、心因性多尿などが疑われます。
心因性多尿は口の中が乾いて水分を大量にとるのが原因です。また、急性腎不全の回復期でも多尿になります。

異常があったらどうするか?
乏尿や無尿は非常に危険な状態ですので、緊急入院による治療が必要となります。
多尿の場合も、治療が困難な病気が原因になっている可能性がありますので、尿沈渣、尿比重、尿素窒素、電解質、PSP試験、腎生検など検査を受けて診断を下し、治療を開始します。

異常な場合に疑われる病気
低値…ネフローゼ症候群、急性腎炎、慢性腎不全、悪性腫瘍(がん)、前立腺肥大などによる尿路閉塞、尿管結石、うっ血性心不全など
高値…尿崩症、腎不全、糖尿病など
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と、いう事で、尿量により慢性腎不全が疑われる要因となっています。 逆を返せば慢性腎不全の方は尿量異常があるということになります。

脱水による腎不全は以下の事から、原因となりえます。
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急性腎不全を発症した場合には、まず体液が減少して脱水状態にあるのか、むしろ体液過剰で溢水(いっすい)状態にあるのかを判断します。脱水による腎前性急性不全では、電解質の数値を参考に、補液の内容を決定し、早期に補液を試みます。
 脱水が改善されたり、溢水の場合には、ループ利尿薬(フロセミド)を静脈注射(静注)します。利尿反応を確認しながら20〜100mgまで増量し、その間、尿量が2倍になれば継続します。ドーパミンの持続投与や心房性ナトリウム利尿ペプチドの投与も有効な場合があり、いずれも静脈投与します。これらは併用も可能です。
 これらの治療法では効果がなく、溢水となった場合、肺水腫(はいすいしゅ)、脳神経症状の出現、高カリウム血症(6mEql以上)、BUNが80mgdl以上、HCO3が15mEql以下の場合は、透析(とうせき)療法が必要です。高カリウム血症は致命的な不整脈を誘発するので、透析を用意する間にも緊急の処置が必要です。
 回復期は大量に尿が出るため、喪失分を考慮した水の補充や電解質輸液を行って、脱水状態にならないように注意します。
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後半、コピーする場所が多かったですが、私がまとめて書き直すのですと正確に伝わらないかったので使わせていただきました。
元のサイトの皆様、ありがとうございます。

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参考になったでしょうか。もしよろしければ下にコメント欄がありますのでコメントをいただければ修正や加筆の参考になります。お忙しい中申し訳ありませんがよろしくお願いします。
最後までご覧いただきありがとうございました。みなさんの参考になるようがんばりますのでまたお越しください。
 
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