【請求業務】国保連


国民健康保険団体連合会…通称『国保連』

wikipedia転載——–
国民健康保険団体連合会(こくみんけんこうほけんだんたいれんごうかい)とは、国民健康保険法の第83条に基づき、会員である保険者(市町村及び国保組合)が共同して、国保事業の目的を達成するために必要な事業を行なうことを目的にして設立された公法人である。通称、国保連合会、国保連。統括団体として国民健康保険中央会がある。
□■□業務□■□
1.審査支払業務・・・画面を利用した審査・事務共助システムを活用することなどにより、国民健康保険(一般被保険者・退職被保険者等)、老人保健、公費負担医療及び医療福祉費に係る診療報酬等の公正・適正な審査支払業務を行う。
2.事業振興・・・国保財政の健全な運営を確保するため、新・国保3%推進運動の推進及び国保制度改善実行運動の促進を図る。
3.保健事業・・・国保被保険者の健康づくりの推進及び必要な知識の啓発と育成を図る。
4.広報宣伝・・・国保情勢の動向に対応し、適切な事業運営と被保険者の育成等に資するため、関係者に対し広報事業を実施する。
5.保険者レセプト点検事務支援・・・保険者の医療費適正化支援策として、保険者レセプト点検事務支援を実施する。
6.損害賠償求償事務・・・保険者の医療費適正化事務支援策として、第三者行為(交通事故)損害賠償求償事務を実施する。
7.育成指導・・・保険者事務担当者の資質向上と国保運営上の諸問題の研究等について、県の協力のもとに実施する。
8.協議会・・・本会及び支部等関係機関の事業の円滑な運営を図るため、緊密な連絡、協議等を行う。
9.保険財政安定化事業及び高額医療費共同事業・・・県内の市町村国保間の保険料の平準化、財政の安定化を図るため、保険財政共同安定化事業及び高額医療費共同事業を実施する。
10.保険者貸付事業・・・国保財政の円滑な運営を図るため、資金の貸付を行う。
11.保険者事務共同電算処理業務・・・保険者等における国保、老人保健及び医療福祉費の事務の省力化、合理化を図るため、共通する事務の電算業務を行う。
12.妊婦・乳児健康診査委託料審査支払事業・・・母子保健法に基づく妊婦・乳児健康診査委託料の審査支払業務を行う。
13.介護保険事業・・・介護保険法に基づく介護給付費の審査支払業務及び保険者支援業務並びに苦情処理業務を行う。
14.障害者自立支援給付費等支払事業・・・障害者自立支援法に基づく支援給付費等の支払業務を行う。
15.年金特別徴収経由機関業務・・・市町村と年金保険者間で行われる保険料の年金からの天引きに関する情報を受付・配信等を行う。
—————————

請求業務をやっていると関わってくるのが
 ・毎月10日までにCSV形式でデータを伝送(審査、支払い)
 ・結果を国保連からデータ(及び郵送)でもらう
 ・過誤の受付及び決定
この位の中途半端な知識しか今はないです。

毎月利用いただいた方の情報をまとめて国保連に伝送する。
国保連から審査されたものを漏れがないかチェックする。国保連から送られてくるデータからは
 ※事業所と居宅から送られたデータに差異がないか突合し差異が無ければ決定。差異があったら返戻となる。
 ただし、居宅の送信のミスやデータ入力にミスががあった場合は事業所側は保留となり、居宅の請求が上がり次第OKとなる。
 利用者データや同じデータを上げてしまった場合は返戻となり却下される。
 居宅側と事業所側で金額の差異があった場合、金額の低い方に合わせられる(増減決定通知書)
 一度上げたデータを請求ミスで取り下げ(過誤)を役所に提出した場合に過誤決定通知書との事で過誤が決定された旨の通知
などなど。

あとは改めて詳しく載せます。

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